_________________________________________________________________

Onderstaande vragen "de eigen verklaring" zijn nodig voor het aanvragen van een examen. Deze graag naar waarheid invullen.

1. Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnstoorsstoornissen?

2. Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?

4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medische onderzocht of onder behandeling geweest?

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart-en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

6. Kunt u een arm, een hand of u vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan?

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen?

10. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

* Alle velden moeten ingevuld worden

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

_________________________________________________________________

Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.